原因分析
1.直接原因
?由北重厂（汽轮机厂家）所供的2瓦顶轴油球形接头短管材质不合格，运行中出现多处裂纹，造成顶轴油大量泄漏，是造成此次非计划停运的直接原因。
2.间接原因
技术管理人员在机组安装期间未能严把设备质量验收关，质量监造和监检不到位，日常巡检及停备检修中也未专项安排检查顶轴油管路的安装质量，隐患排查不够彻底，是造成此次非计划停运的间接原因。
（三）暴露问题
1.设备管理问题
（1）工程管理人员和生产准备人员在基建期不能严把质量验收关口，对油系统的安全风险重视程度不够，认识不深刻，未能及时发现油系统在安装过程中存在的质量问题。
（2）对现场设备状况、设备劣化状况分析不到位，设备隐患排查治理台账不清晰，记录痕迹不完善，对机组运行中一些隐性缺陷未能及时查明、策划处理。
2.技术管理问题
（1）隐患排查工作不深入、不彻底
在事故处理过程中，发现顶轴油管存在碰磨减薄现象。事故发生前已安排了针对汽机油系统的专项检查，但未能发现存在的问题，反映出技术管理人员隐患排查治理工作不到位，不深入。
（2）影响机组运行的重大技术问题解决不力
进入第一个冬季供热期，一号机组出现2瓦金属温度高问题，造成顶轴油泵长时间陪转。因为怕影响供热质量发生供暖舆情，没有申请停机揭瓦检修，致使该问题长时间不能得到有效解决。反映出主设备设计还存在问题，技术还达不到先进水平，解决问题的能力不足。
（四）防范措施
1.针对此次事件，立即开展举一反三的润滑油系统管道材质及质量排查，重点对主机油系统、给水泵组油系统、密封油系统进行隐患排查治理，杜绝类似事件再次发生。
（1）立即安排人员对润滑油系统管路进行探伤检查，发现问题及时更换。
（1）对现场油系统定期进行全面的隐患排查，包括油系统管道质量劣化趋势，焊缝质量情况及法兰密封垫情况，并制定整改计划。
2.安全生产管理上切实做好设备管理严、细、实的精细化管理，从点检和检修两方面进一步补充完善油系统密封点台账，管道定期检查台账，细化至每节管道、每个接头、法兰、密封垫，细化参数信息和检查更换记录。
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